건강보험료 고지서를 보면 건강과 요양으로 보험료가 나뉘어서 부과됩니다. 또한 대한민국 국민이라면 누구나 가입되어 있는 국민건강보험이 있는데 많은 사람이 보험사에서 실손보험을 추가로 가입합니다.
오늘은 건강보험과 요양보험의 차이가 무엇이고, 국민건강보험의 지원 혜택과 실손보험의 지원 혜택이 무엇이 다른지 자세히 알아보도록 하겠습니다.
1. 건강보험 vs 장기 요양보험 차이
건강보험:
건강보험은 질병, 부상, 출산 등을 이유로 의료 서비스가 필요할 때 이용할 수 있는 의료비를 지원합니다. 대한민국의 모든 국민은 국민건강보험법에 따라 건강보험에 가입되어 있으며, 의료기관에서 진료받을 경우 진료비의 일부만을 부담하게 됩니다. 건강보험료는 직장인의 경우 사용자와 근로자가 절반씩 부담하고, 자영업자나 무직자 등은 전액을 본인이 부담합니다.
건강보험의 비용 지원 혜택은 하단의 실손보험과 비교 내용에서 기재하겠습니다.
장기 요양보험:
장기 요양보험은 주로 노인성 질환으로 인해 일상생활에서 도움이 필요한 사람들을 위한 서비스를 지원합니다. 65세 이상 노인이나 특정 노인성 질병을 가진 사람들이 장기 요양 서비스를 신청할 수 있으며, 이를 통해 가정 내 요양, 요양병원, 요양시설 등에서 필요한 서비스를 받을 수 있습니다. 장기 요양보험료는 건강보험 가입자가 추가로 부담하는 보험료로, 건강보험료에 비례하여 산정됩니다.
장기 요양 서비스의 종류
가정 요양 서비스: 대상자의 가정에서 요양보호사가 방문하여 개인위생 관리, 가사 활동 지원, 식사 준비 및 도움, 이동 지원 등을 제공합니다.
방문목욕 서비스: 전문 장비를 갖춘 요양보호사가 대상자의 가정을 방문하여 목욕 서비스를 제공합니다.
방문간호 서비스: 간호사가 대상자의 가정을 방문하여 건강 상태를 확인하고, 필요한 간호 서비스를 제공합니다.
주간 보호 서비스(주간 보호): 주간 동안 요양시설을 이용하여 다양한 재활 프로그램, 건강 관리 서비스를 받을 수 있으며, 저녁에는 가정으로 돌아갑니다.
단기 보호 서비스(장면 스테이): 가족이 여행이나 휴가, 긴급한 사정으로 일시적으로 간병을 할 수 없을 때 제한된 기간 이용할 수 있는 입소 서비스입니다.
요양병원 서비스: 더 전문적인 의료 서비스와 요양 서비스가 필요한 대상자를 위한 서비스입니다.
시설 요양 서비스: 요양시설에 입소하여 생활하면서 필요한 요양 및 간호 서비스를 받습니다.
서비스 이용 절차
장기 요양보험 대상자가 되기 위해서는 대상자 본인이나 대리인이 국민건강보험공단에 장기 요양 인정 신청을 해야 합니다. 신청 후에는 공단에서 실시하는 장기 요양 필요도 평가를 받게 되며, 이 평가 결과에 따라 장기 요양 등급이 결정됩니다. 등급에 따라 이용할 수 있는 서비스의 종류와 범위가 달라집니다.
비용지원
등급별로 서비스 이용에 대한 비용 지원이 결정되며, 이는 서비스별로 정해진 금액 한도 내에서 제공됩니다. 이용자가 부담해야 하는 비용은 전체 비용의 일정 비율(자기부담금)로 설정되어 있으며, 나머지는 장기 요양보험에서 지원합니다.
일반적으로 서비스 이용자는 전체 서비스 비용의 약 15%를 자기부담금으로 지불해야 합니다. 나머지 85%는 장기 요양보험에서 지원합니다. 저소득층 이용자의 경우, 자기부담금 비율이 더 낮아질 수 있으며, 고소득층 이용자는 자기부담금 비율이 더 높아질 수 있습니다.
등급별로 서비스 이용에 대한 월별 한도액이 정해져 있으며, 이 한도 내에서 서비스를 자유롭게 선택하여 이용할 수 있습니다.
요양 등급은 1등급부터 5등급까지 있으며, 1등급이 가장 높은 수준의 요양 필요도를 의미합니다. 등급이 높을수록 더 많은 양의 서비스를 이용할 수 있습니다.
인지 지원 등급 또한 별도의 서비스 이용 한도가 설정되어 있으며, 주로 치매 등의 인지 장애가 있는 대상자를 위한 서비스에 초점을 맞춥니다.
일부 고가의 서비스나 특정 선택 서비스를 이용할 경우, 정해진 한도를 초과하여 추가 비용이 발생할 수 있습니다. 이 경우, 추가 비용은 전적으로 이용자가 부담해야 합니다.
2. 국민 건강보험 vs 실손보험 차이
국민건강보험:
목적:
모든 국민에게 기본적인 의료 서비스를 제공하여 건강을 유지하고, 의료비 부담을 경감시키기 위함입니다.
혜택:
질병, 부상, 출산 등에 대한 의료 서비스 비용의 일부를 지원합니다.
입원, 수술, 검사, 처방 약 등의 비용을 보험 적용 가격으로 감면받을 수 있습니다.
정기적인 건강검진 및 예방접종 프로그램을 제공합니다.
지원 범위:
정부에서 정한 보험 적용 항목에 한정되어 있으며, 일부 비급여 항목(선택진료비, 고가의 비급여 약제 및 치료 재료 등)은 포함되지 않습니다.
지원되는 비율은 진료 유형(외래, 입원), 의료 기관의 종류(종합병원, 일반병원, 의원), 그리고 치료 항목(급여, 비급여)에 따라 다릅니다. 급여 항목은 건강보험의 보장 범위 내에 포함되어, 건강보험으로부터 일정 비율의 비용 지원을 받을 수 있는 의료 서비스나 치료 항목을 말합니다. 이는 국민건강보험공단에서 정한 기준과 절차에 따라 지급됩니다. 일반적으로 급여 항목에 대한 지원 비율은 다음과 같습니다.
외래 진료: 일반적으로 환자 부담률은 대략 30~50% 범위입니다. 의원에서의 진료는 보통 환자가 약 30%를 부담하고, 종합병원이나 대학병원 같은 상급 의료기관에서는 환자 부담이 더 높아질 수 있습니다.
입원 치료: 입원 시에는 환자 부담률이 대체로 20% 내외로 설정되어 있습니다. 하지만, 상급 병실(1인실 등)을 이용할 경우 추가 비용이 발생할 수 있습니다.
치과 및 한방 진료: 치과의 경우 일부 치료 항목에서 환자 부담률이 더 높을 수 있으며, 한방 진료도 비슷한 수준의 환자 부담률을 가집니다.
비급여 항목에 대해서는 국민건강보험의 지원을 받을 수 없으므로, 환자가 전액을 부담해야 합니다. 비급여 항목에는 특정 고가의 약제, 일부 성형수술, 선택진료비, 특정 비급여 진료 및 치료 재료 등이 포함됩니다.
정확한 환자 부담률과 보험 적용 여부는 진료받는 의료기관, 치료 내용, 그리고 환자의 건강보험 가입 유형(직장 가입자, 지역 가입자 등)에 따라 달라질 수 있습니다.
실손보험:
목적:
실제 발생한 의료비 중에서 국민건강보험에서 보장하지 않는 부분(비급여 항목 포함)에 대해 보장받을 수 있도록 하는 데에 있습니다.
혜택:
병원에서 지불한 의료비 중 자기부담금을 제외하고 실제 지출한 금액을 보장합니다. 이는 국민건강보험의 보장 범위를 초과하는 부분에 대해서도 적용됩니다.
입원, 통원 치료비는 물론, 약제비, 비급여 항목(특정 비급여 진료 및 검사비, 고가의 치료 재료 등)에 대해서도 일정 부분 보장합니다.
지원 범위:
실제로 발생한 의료비에 대해 급여 항목과 비급여 항목까지 넓은 범위로 보장하지만, 계약에 따른 자기부담금이 존재하며, 보험사에 따라 보장 내용과 한도에 차이가 있을 수 있습니다.
급여 항목의 경우 국민보험과 실손보험을 이중으로 이용하여 혜택을 받을 수 있습니다.
예를 들어, 병원에서 100만 원의 의료비가 발생했고, 이 중 70만 원이 국민건강보험의 급여 항목으로 분류되어 30만 원을 환자가 부담했다고 가정해 보겠습니다. 실손보험 가입자는 이 30만 원 중에서 실손보험 약관에 따른 자기부담금(예: 20%)을 제외한 나머지 금액을 보험에서 보장받을 수 있습니다.
이렇게 국민건강보험과 실손보험을 함께 이용하면, 의료비 부담을 크게 줄일 수 있습니다. 하지만, 실손보험의 정확한 보장 범위, 자기부담금 비율, 공제 조건 등은 가입한 보험 상품의 약관에 따라 다릅니다.
차이점을 요약해 보겠습니다.
보장 범위: 국민건강보험은 기본 의료 서비스에 대한 비용을 지원하며, 실손보험은 그 외에 발생하는 실제 의료비용을 넓은 범위로 보장합니다.
목적과 용도: 국민건강보험은 모든 국민의 기본적인 의료 서비스를 보장하는 공적 보험이며, 실손보험은 개인이 선택적으로 가입하여 추가적인 의료비 보장을 받는 사적 보험입니다.
비급여 항목: 국민건강보험에서는 비급여 항목에 대한 보장이 제한적이거나 없으나, 실손보험은 비급여 항목에 대해서도 보장받을 수 있습니다.
두 보험은 서로 보완적인 관계에 있어, 국민건강보험으로 기본적인 의료 서비스를 보장받으면서 실손보험으로 추가적인 의료비 부담을 경감시킬 수 있습니다.
지금까지 건강보험과 요양보험의 차이 그리고 국민건강보험과 실손보험의 차이에 대해 알아보았습니다. 건강보험에 대해 보다 깊게 알고 싶으셨던 분들께 도움이 되었으면 좋겠습니다.